(서식1) 신청서

위탁교육 신청서

※ 보호자가 재적학교에 대안교육 위탁교육을 신청하는 서류입니다.

성 명				생년월일					년 월 일
주 소
학 교					자택전화
학년/반/번호	학년 반 번				E-mail
희망 위탁교육기관					휴대전화		학 생
							보호자
재위탁 신청 여부		신규 위탁( )						재위탁( )
[신청 사유]
6하 원칙에 의해 자세히 적어주시기 바랍니다.
위와 같이 대안교육 위탁교육을 보호자 연서로 신청합니다.
20 . . .
대안교육 위탁교육에 동의합니다.			□			학 생 :				(서명)
대안교육 위탁교육에 동의합니다.			□			보호자 :				(서명)
※ 보호자 동의 없이 신청 시 추후 수탁 취소 처리됩니다.

(서식3) 개인정보 제공 동의서

※ 스캔하여 원본은 재적학교에서 보관합니다.

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집·이용 목적: 대안교육 위탁교육

나) 수집 정보: 학생 및 보호자의 개인 식별정보(성명, 성별, 생년월일), 개인정보(휴대전화, 주소), 학교생활기록부(주민번호 제외), 기타 학생 이해에 도움이 되는 자료 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 대안교육 위탁교육 기간 (수탁시작일 ~ 수탁해지일)

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

3. 개인정보의 위탁

가) 학생이 위탁되는 대안교육 위탁교육기관에서 사용함(상기 1의 항목이 동일하게 적용됨)

나) 서울시교육청 주관 학부모 만족도 조사 시 활용(휴대전화번호)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 대안교육 위탁교육 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제공에 동의함 □              개인정보 제공에 동의하지 않음 □

20  년     월      일

보호자 :         (서명)

학  생 :         (서명)

◯◯ (초·중·고등) 학교장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 제공에 동의함

(서식2) 위탁교육 추천서

결재	담임	부장	교감	교장

위탁교육 추천서

※ 재적학교의 담임교사가 학교장의 결재를 득한 후 대안교육 위탁교육기관에 위탁교육을 추천하는 서류입니다.

※ 반드시 재적교의 학업중단예방위원회의 심의를 거쳐 학교장이 위탁교육 대상 학생을 선정

성 명		생년월일	년 월 일
주 소
학년/반/번호	학년 반 번	재적학교 담임교사	성 명
			학교전화
희망 위탁교육기관
			휴대전화
			E-mail
추천유형	유형: 세부 내용:	추천유형 목 록	해당칸에 V표시	유형	세부 내용
				A	학업 및 진로(학습곤란, 진학)
				B	비행 및 일탈(가출, 중독, 충동성)
				C	사회성(또래관계, 교사관계)
				D	가족(폭력, 해체, 다문화, 탈북)
				E	특수(경계선지능, 발달장애)
				F	정신건강(우울, 불안, 자해)
재추천 여부 (재적교 재학중 위탁교육기관에 재위탁 여부)		신규 추천( )				재추천( )
재적교 학업중단예방위원회 심의 여부		여				부
[추천 사유]
6하 원칙에 의해 자세히 적어주시기 바랍니다.
※ 학교생활기록부 사본(원본대조필), 상담기록 등 학생 이해를 위한 자료 사본 송부
위 학생을 대안교육 위탁교육기관 위탁을 추천합니다.
20 . . .
○○학교장
대안교육 위탁교육기관 예인미용예술학교장 귀하